¿Qué hacer para que la salud no deje de ser un derecho?

Escuché a una vecina comentar que debe pagar 3800 CUP por unos análisis clínicos complementarios. En un hospital capitalino, vi —en el mismo cubículo— un hombre negro y pobre, solo, mientras un hombre blanco disfrutaba cuidados privados permanentes que sus familiares podían pagar.

Esta imagen cotidiana condensa la paradoja cubana entre la mercantilización de facto de los servicios de salud y el derecho constitucional, recogido en el artículo 72 de la Constitución, que asume la salud como un derecho humano fundamental y responsabilidad indelegable del Estado.

Este precepto garantiza acceso universal, gratuidad total y calidad en los servicios. El artículo 92 fomenta, además, la participación ciudadana en la gestión sanitaria.

La ley cubana no concibe la salud como mercancía, sino como un bien social público cuya defensa es un eje estratégico. Sin embargo, la realidad desmiente la letra. Las farmacias estatales tienen estantes vacíos, mientras en grupos de Telegram, por ejemplo, se anuncian medicamentos de todo tipo, sin ningún control de precios o calidad por parte del Estado.

La tensión entre derecho universal y viabilidad económica es hoy más profunda que nunca. Este no es un asunto privativo de Cuba. La garantía universal efectiva de los llamados derechos positivos —aquellos cuya realización requiere de una intervención activa del Estado— y, en particular, de los derechos económicos y sociales, es una tarea pendiente a nivel global. Las constituciones los reconocen, pero su ejercicio depende de la disponibilidad de recursos, las capacidades institucionales y las prioridades de las políticas públicas.

Sin embargo, en un Estado declaradamente socialista como Cuba, donde la provisión universal y gratuita de servicios sociales constituye, además, uno de los principales fundamentos de legitimidad del modelo político, la distancia entre el derecho reconocido y su materialización pone en tensión uno de los principios centrales sobre los que se ha construido el propio sistema.

Para intentar gestionar la crisis sanitaria, y como parte de un grupo de medidas que buscan reactivar la economía mediante la liberalización, en julio de 2026, el gobierno autorizó farmacias privadas mediante el Decreto 160/2026, vigente desde agosto. Esta norma permite a Mipymes y cooperativas abrir farmacias, previa habilitación del MINSAP y con farmacéutico titulado. Venderán medicamentos con registro, pero fijarán precios propios como complemento de la red estatal subsidiada.

Esta medida fue antecedida por la autorización de agencias no estatales de cuidadores en 2025. Las cuales se regulan por la Resolución 247/2025 y el Decreto 160, que exigen aval sanitario, capacitación y supervisión, y el ejercicio se limita al inmueble contratado, con cupo máximo de 60 plazas.

Con estas disposiciones se rompe oficialmente el monopolio estatal en salud. Y aunque las autoridades insisten en que la hospitalización sigue siendo gratuita, se reconoce tácitamente que el Estado no abastece lo básico.

Para comprender este giro, hay que remontarse al modelo Semashko, heredado de la URSS. Este implicaba financiamiento con presupuesto estatal y planificación centralizada, declarando la salud como un bien gratuito. Logró cobertura universal en sociedades pobres y eliminó barreras económicas. Pero sus contradicciones estructurales —falta de incentivos, salarios bajos y burocracia rígida— crearon una «gratuidad nominal» con pagos informales.

Por su parte, el modelo específico cubano asume como principios básicos la universalidad, gratuidad, enfoque preventivo y planificación centralizada. Se organiza en tres niveles, con la Atención Primaria de Salud como eje vertebrador. Este se articula a través de consultorios del médico de familia y policlínicos comunitarios. Las FAR y el MININT, integrados al sistema nacional, cuentan con 7 hospitales militares propios. Atienden mayoritariamente a civiles (en un 80-85 %) y cumplen un rol estratégico en defensa y emergencias.

Los logros que ha tenido este enfoque son indiscutibles. La esperanza de vida es superior a 78 años y la erradicación de determinadas enfermedades transmisibles es una base de su éxito. También destacan el control del VIH/sida y la capacidad de respuesta epidemiológica, como se demostró durante la COVID-19.

No obstante, la gestión burocrática limita la autonomía de gestión y la fuga de talentos reduce el personal disponible. Con el agravamiento de la crisis económica, estas deficiencias se han hecho más visibles.

Entre 2021 y 2024, el número de médicos activos se redujo aproximadamente un 29 %, mientras que las operaciones realizadas en Cuba cayeron alrededor de un 41 %, según las estadísticas oficiales. En 2024, la disponibilidad del cuadro básico de medicamentos en la red de farmacias fue de apenas un 24 %. A ello se suma que la mortalidad infantil, durante décadas uno de los principales indicadores de éxito de la salud pública cubana, subió en 2025 a 9,9 por cada mil nacidos vivos, la cifra más alta desde 1994.

En los últimos años pasamos de tener una cobertura que, con altos y bajos, garantizaba un acceso a la salud a toda la ciudadanía, a un sistema que garantiza el derecho formal, pero su materialidad se desvanece.

Frente a este dilema, es pertinente mirar más allá de las fronteras. Examinemos las experiencias de países que partieron del mismo modelo y la historia del mutualismo cubano.

Tras la caída del Muro de Berlín, Europa del Este y la ex-URSS abandonaron el modelo Semashko por el seguro social Bismarck. En esas experiencias se ganó en eficiencia, pero se perdió en justicia distributiva. Polonia o los bálticos mostraron beneficios en infraestructura moderna y tecnología de punta. Pero el costo fue inmenso. El gasto de bolsillo superó el 40 % en Rusia y Ucrania, erosionando la equidad, igualmente, zonas rurales y ancianos quedaron desprotegidos frente a las tarifas.

Por su parte, China y Vietnam trazaron una senda intermedia sin desmantelar la propiedad estatal. Inyectaron fondos fiscales masivos para seguros de cobertura casi total. China pasó del 30 % al 95 % asegurado entre 2003 y 2011; Vietnam roza el 94,2 % en 2024.

Estos países rescataron a millones de la exclusión, pero la protección financiera sigue siendo su talón de Aquiles. La inflación inducida y los tratamientos caros excluidos disparan el gasto de bolsillo. En Vietnam, supera el 40 %; en China, la factura hospitalaria crece más que el ingreso familiar. Por tanto, el híbrido asiático es masivo pero frágil.

El denominador común de esas experiencias es que el conflicto entre el derecho declarado universal y su forma de satisfacerlo mediante el mercado —de por sí limitante— se desplaza, pero no se resuelve.

Volviendo a Cuba, cabe preguntarse: ¿la apertura de farmacias y cuidados privados es un cambio de rumbo? ¿O es una búsqueda de nuevos modelos que validen los principios constitucionales? Lo cierto es que, como se dijo antes, la asistencia de salud está en situación crítica y no se podía seguir sin hacer nada.

En este contexto, es atinado recuperar, también, la experiencia del mutualismo y el cooperativismo en salud cubano; dos formas de organizar la producción y lo servicios con sentido comunitario, gremial, solidario, de ayuda mutua. El primero estaba basado en aportes colectivos para financiar servicios comunes, y el segundo, en la gestión compartida de recursos y servicios por parte de sus propios miembros.

Antes de 1959, el mutualismo fue el sostén de la clase trabajadora y media. Más de 100 mutuales dominaban el sector contributivo, con cobertura desigual (52 % en La Habana). La Sociedad de Beneficencia de Naturales de Cataluña (1841) ofrecía servicios por una cuota mensual de tres pesos.  Para 1927 atendía a casi la mitad del centro de La Habana, y en los cincuenta contaba con 350.000 miembros. Su gestión era participativa, los afiliados elegían juntas directivas, lo que generaba pertenencia. Se reinvertían excedentes y operaban con recursos limitados, pero sostenían clínicas propias.

A veces ofrecían mejor calidad que el sector público. Sin embargo, el mutualismo tenía límites notorios. La exclusión racial, la concentración urbana y enfoque curativo —por encima del preventivo— son los más significativos.

Por tanto, el potencial actual no consiste en retornar a un sistema privado excluyente, sino en hibridarlo con lo público. En ese sentido, por ejemplo, se podrían crear cooperativas de servicios logísticos que distribuyan insumos o mantengan equipos. También, podrían crearse fondos mutualistas complementarios para cubrir medicamentos de alto costo, sin discriminación. En los policlínicos, podrían integrarse consejos de salud vecinales para priorizar programas y vigilar recursos.

El mutualismo reintroduce la solidaridad organizada. No convierte la salud en mercancía, sino que la concibe como un bien común gestionado por sus usuarios. Puede ser el puente entre la gratuidad estatal (nominal por la escasez) y el mercado salvaje.

La experiencia cubana es un laboratorio de la tensión global entre salud como derecho y salud como mercancía. Ante ella, el futuro se presenta en varios escenarios:

• Primero, la resistencia estoica: mantener la hospitalización pública pura con farmacias privadas como válvula.
• Segundo, la descentralización, con centros de salud autónomos para gestionar recursos propios.
• Tercero, un seguro complementario estatal con cotizaciones voluntarias en divisas.
• Cuarto, una hibridación que incluya modelos cooperativos y mutualistas.

La nueva medida es un experimento controlado. Su éxito definirá si Cuba encuentra un equilibrio sostenible entre el derecho y la viabilidad económica.

Si fracasa, la gratuidad podría ser solo nominal, y el ciudadano «de a pie» esperaría en el quirófano sin el material necesario, o tendría el diagnóstico de una enfermedad de forma gratuita, pero podría morir por no poder costear su tratamiento.

El experimento cubano, además de su particular situación, tiene como base que ninguna experiencia foránea da un manual universalizable.

El modelo Semashko colapsó por ineficiencia; el Bismarck elevó el gasto de bolsillo; el híbrido asiático es frágil. Por ello, en términos de equidad y socialización, es recomendable encaminar la búsqueda hacia modelos cooperativos y mutualistas. Debemos potenciar su alcance y sobrepasar sus limitaciones históricas.

Hemos de procurar que las exigencias del contexto no conduzcan a una nueva redacción de los preceptos constitucionales. Porque, en términos de igualdad, unos no deben ser más iguales que otros.