El sistema de salud frente a la violencia de género, a falta de una ley

En el tiempo que ejercí como médico de familia tuve un caso que quedó en mi memoria. Mi consultorio estaba emplazado en una de las mejores zonas de Nuevo Vedado, así que mi población de 1 500 habitantes era bastante «especial». En el edificio cercano a mi consulta vivía una mujer de mediana edad que no trabajaba, pero visitaba el consultorio todos los días, sin excepción. Yo ejercía con mi tutor, un médico muy respetado en la comunidad. Ella siempre venía en las tardes, cuando el doctor se iba y yo me quedaba sola. Ya la conocía; es deber de los médicos de familia estandarizar a su población y saber todo lo que se pueda de cada núcleo familiar. Ella estaba dentro de la población «vulnerable» porque sufría de alcoholismo, lo cual la convertía en comidilla de los chismes de la barriada. Siempre me decía que iba a visitarme porque «yo era joven y bonita» y a ella le gustaba tener gente «así» para hablar.

Yo, que no tenía el trabajo como lugar de visitas placenteras, un día le expliqué que no tenía tiempo para atenderla si no tenía alguna dolencia. Ella, contrariada, se aseguró de que no hubiese nadie en espera, cerró la puerta de la consulta y me dijo, con voz temerosa y muy de a poco, que no quería estar en casa, que su marido la golpeaba cada vez que bebía y ella tenía miedo. Por eso no solo se emborrachaba, sino que también tenía relaciones esporádicas con otros hombres. Me explicó que no tenía dónde vivir; había vendido su casa para que su hija pudiera irse a Estados Unidos cruzando fronteras y no le quedaba familia en La Habana.

Envuelta en lágrimas me pedía ayuda y yo, que preferí callarme y escuchar, no sabía cómo digerir aquello ni qué hacer. Me despojé de casi todos mis prejuicios para entender lo que ella me contaba; la empatía se entrena a voluntad y yo nunca había lidiado con nada similar, aunque estaba medianamente informada sobre el tema. Se me ocurrió en un primer momento remitirla a psicología, pero ella se negó alegando que si su marido se enteraba la violencia se multiplicaría.

Descarté llamar a la policía o enviarla a la Casa de Orientación a la Mujer y a la Familia. Creía que sería en vano o empeoraría la situación de violencia. Entonces se me ocurrió llamar a la línea que tiene habilitada la Plataforma Yo Sí Te Creo en Cuba. Para mi sorpresa, enseguida me dieron consejos certeros de cómo proceder, pero me dijeron que para asesorar el caso directamente, la propia víctima era quien que tenía que contactar con la plataforma, algo que me pareció bastante lógico pero que ella también rechazó. Le dejé los números en un papel camuflé en una receta médica. Ella se los llevó y dijo que lo pensaría. Le pedí que volviera a la consulta cada vez que quisiera, pero no volvió más.

Cuando se lo conté a mi tutor me dijo que sí, que todo el barrio lo sabía, pero que como ella siempre regresaba con su pareja, mejor era no involucrarse. Le pregunté a la dirección de mi policlínico y me dieron respuestas similares, poco objetivas.

Un tiempo después me fui del consultorio. Nunca supe qué debía haber hecho desde mi posición, o cuáles eran las mínimas precauciones que debía tomar para ayudarla. Nunca más supe de ella. 

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En los últimos años, tanto la violencia de género como el feminicidio han sido temas cada vez más comunes en nuestras pantallas. Entre los beneficios de las redes sociales están el poder extender a un espacio público nuestras preocupaciones sobre salud sexual y emocional, sobre el funcionamiento familiar y laboral relacionado a esto, sobre la diversidad en formas de vida y la disección de los perfiles que adopta la violencia.

Como ecos, las más radicales formas del machismo nacional nos han acompañado en estos tiempos de crisis multisistémica. Un conteo regresivo: «Una más», anuncia Yo Sí Te Creo en Cuba. «Una más», anuncia el Observatorio Alas Tensas. Una mujer muerta más, y una siente que en cualquier momento el eco entrará en su círculo cercano. Mañana podríamos ser las víctimas, o las primeras en detectar un caso de violencia.

La violencia de género es una cuestión compleja, cuya existencia se sostiene en condiciones estructurales como el racismo, el colonialismo, la marginación económica, y las políticas gubernamentales que crean desigualdad y pobreza, que mantienen a las personas susceptibles a diferentes formas de violencias, las cuales recaen casi siempre sobre las mujeres, las adolescentes y las niñas.

Este tipo de violencia abarca todos los actos y condicionamientos mediante los cuales se discrimina, ignora, somete y subordina a las mujeres en los diferentes aspectos de su vida, con especial énfasis a las racializadas, no heterosexuales, no cisgénero, no universitarias o profesionales, discapacitadas, y que viven en contextos rurales o en situación de calle. Engloba toda conducta que, sostenida en una relación desigual de poder, tanto en el ámbito público como en el privado, constituya un ataque material y simbólico que afecte la libertad, dignidad, intimidad e integridad moral, física, psicológica, sexual y económica. Esto incluye las formas de violencia perpetradas desde el Estado y sus instancias.

Es importante acentuar los sesgos clasistas y racistas en el análisis de las violencias hacia cualquier persona, sin importar su sexo o género, que bien puede sufrir o incurrir en actos que configuran la violencia de género. El Patriarcado no es un sistema que se sostenga solo gracias a los hombres. La jerarquización de las diferentes violencias, así como el uso distorsionado de estas —principalmente en la elaboración de normas, leyes y protocolos que pretendan abordarlas— incurre en la persistencia de la violencia de género.

Bajo esta premisa resulta necesario señalar que el fenómeno de la violencia de género es un grave problema de Salud Pública si lo miramos desde su extensión, magnitud y letalidad. Es importante reconocerlo como tal porque involucra al Estado y a toda la comunidad en su solución.

Muchas veces las mujeres llegan a los centros asistenciales en busca de atención médica, aun cuando no revelen el episodio de violencia, o en compañía de un policía que necesita del especialista para darle curso al procedimiento legal. Es deber del Sistema de Salud Pública no reducirse a una práctica determinada, sino dirigir los esfuerzos colectivos para proteger, fomentar y recuperar la salud de una comunidad; para ello, necesita valerse de protocolos y contar con el respaldo legal adecuado.

A pesar de la referencia en el Código Penal, en el Programa Nacional para el Adelanto de las Mujeres aprobado en el año 2021, a pesar de la Estrategia Integral de Prevención y Atención a la Violencia de Género y en el Escenario Familiar igualmente aprobada en el 2021, y del recién estrenado Observatorio para la Igualdad de Género, el amparo a las víctimas de violencia de género en Cuba continúa siendo débil. Será así mientras no sea tipificado el delito de feminicidio en su contenido, y mientras no se transversalice la perspectiva de género en las normas jurídicas, procesos civiles, familiares y laborales, en los procedimientos y los protocolos institucionales y, en particular, del Sistema Nacional de Salud. Será insuficiente mientras no se eleve a rango de Ley Integral todo lo relacionado con la violencia de género.

Si se hace una revisión mínima, salta a la vista que en el discurso oficial persiste la idea de que la violencia de género no es un problema grave para Cuba en comparación con otras sociedades, y que el lenguaje que se maneja es tan desactualizado como inadecuado.

En un trabajo realizado por especialistas de la Universidad de Guantánamo y presentado en Santiago de Cuba, en febrero de 2022, se propone un modelo de gestión para la prevención de la violencia contra la mujer en el que se exponen algunos datos interesantes; uno de ellos es la clasificación de «poco adecuado», gracias a su propia escala de medición, del manejo de las instituciones y agencias sociales involucradas en el tema: Fiscalía, Federación de Mujeres Cubanas, Casa de Orientación a la Mujer y la Familia, Medicina Legal, unidades de salud, Ministerio de Trabajo y Seguridad Social y unidades de la Policía Nacional Revolucionaria.

Salud pública y violencia de género en Cuba

En la Ley de Salud Pública vigente, que luego de 40 años se encuentra próxima a su derogación —en caso de ser aprobado el nuevo anteproyecto ante la Asamblea Nacional del Poder Popular— no se aborda la violencia de género. Lo más cercano a ello es el Artículo 44 sobre las actuaciones médico legales, en la que se estipulan «aquellas actividades médicas que se desarrollan en las unidades asistenciales y demás dependencias del Sistema Nacional de Salud en ocasión de prestarse atención facultativa a una persona que presente enfermedad o lesión en su integridad física o mental que implique una responsabilidad penal, o sea determinante de una concreta situación médico legal».

En consecuencia, es Medicina Legal quien atiende los casos de violencia de género —siempre que clasifique como agresión sexual y que haya violación como agravante de esta, lo cual, según el Código Penal, implica el acceso carnal al cuerpo de la víctima, ya sea por vía vaginal, anal o bucal; esto incluye los casos en los que se introducen miembros corporales u objetos por alguna de estas tres vías. Aplican también otras formas de agresión sexual que atenten contra la indemnidad sexual de la víctima a través de la violencia física o de la intimidación psíquica. Asimismo, se atienden con Medicina Legal otros hechos violentos que no incluyan agresión sexual pero que se sucedan a una denuncia por delito de lesiones en «el marco de la familia», o sea, que clasifique como violencia doméstica, que no es necesariamente un símil de la violencia de género.

En el Anteproyecto de la nueva Ley, en la Sección Novena, De las pericias médico legales, «se desarrollan en la atención facultativa a una persona que padece una enfermedad; lesión a su integridad; que requiere determinar el grado de capacidad o discernimiento, o que hubiese fallecido, siempre que implique una presunta responsabilidad penal o resulte determinante de una concreta situación médico-legal.» Los cambios son mínimos y se complementa con las especificidades del Código Penal.

Según la Escuela cubana de Medicina Legal las normas establecidas para este tipo de atención incluyen la solicitud u orden de la autoridad actuante, que debe añadir los antecedentes del hecho que se investiga; un expediente con la documentación necesaria, como Certificado de asistencia de primera intención de un lesionado (modelo 53-13); y la historia clínica con su resumen; el examen físico y el ateste de sanidad legal de las lesiones, que se refiere a la comprobación por un médico legal de la víctima para la clasificación de la gravedad de sus lesiones, que bien pueden ser no graves, con o sin necesidad de tratamiento médico, graves por secuela médico legal o graves con peligro inminente para la vida.

Protocolos para la atención en salud a víctimas de violencia de género

En Cuba no hay pautados protocolos para la Atención Primaria de Salud referentes a las mujeres víctimas de violencia de género, siendo esta la forma de atención más extendida en el país, la de más fácil acceso a la población, y la que mejor conoce el funcionamiento de su comunidad. En adición, no existen protocolos fuera de las instancias de Medicina Legal para atender, independientemente de la gravedad de las lesiones físicas, a las víctimas. Tampoco se encuentran programas nacionales netamente sanitarios para la prevención y la protección.

En el Anteproyecto de Ley de Salud Pública se incorpora, en la Sección Tercera «De la salud sexual y reproductiva», específicamente en su artículo 138, «La atención integral a la mujer, dirigida a elevar su nivel de salud en las diferentes etapas de la vida (…)».

Por tanto, no se puede afirmar que hay respaldo legal para el trato diferenciado en urgencias y emergencias derivadas de la violencia de un hombre ejercida sobre una mujer. El hecho de no tener protocolos sanitarios para lidiar con casos de violencia de género hace que el camino que deben recorrer las víctimas sea peligrosamente tortuoso.

Muchos son los países que han desarrollado protocolos sanitarios para atender estos casos. Por ejemplo, en España prácticamente todas las comunidades autónomas tienen uno propio, luego de que el Ministerio de Sanidad renovara este año el protocolo vigente desde el 2012 y construyera una Guía de pautas básicas comunes del Sistema de Salud para la actuación sanitaria en caso de violencia sexual. Unido a esto, existe un      instrumento común estandarizado para la detección temprana de la violencia de género en el Sistema de Salud y un protocolo común para la atención sanitaria ante la violencia de género. Igualmente ocurre en México, en Argentina y en República Dominicana, por solo citar algunos ejemplos cercanos.

El objetivo de este tipo de protocolos es establecer una pauta de actuación normalizada y homogénea para el Sistema Nacional de Salud (SNS), tanto para la detección precoz como para la valoración y actuación ante los casos detectados y su seguimiento. La documentación asociada a dicho tipo de protocolos señala con claridad los grupos vulnerables, orientan al personal sanitario para la atención integral (física, psicológica, emocional y social) a las mujeres víctimas y que acuden a un centro de salud. También incluyen cualquier forma de violencia y malos tratos por razón de género, ejercida contra las mujeres, independientemente de quién sea el supuesto agresor.

Junto con lo antes dicho, algunos instrumentos ofrecen indicaciones para la detección precoz, valoración y actuación con los hijos e hijas de mujeres en situación de maltrato, dado que también reciben atención sanitaria dentro del SNS.

En el caso de agresiones sexuales, la atención y actuación sanitaria es específica en los países mencionados. Regula la atención ginecobstétrica de todo el personal involucrado en dicha especialidad, por ser un tema sensible y propenso a todo tipo de violencias. No se quedan solo en la ciencia aplicada, sino que pauta la investigación, la incorporación del tema en los planes de estudios universitarios y la obligatoria capacitación de todo el personal.

En España, por ejemplo, es el equivalente al Consultorio Médico de la Familia cubano el que ejerce como unidad fundamental de la atención a mujeres víctimas de violencia de género, y es la medicina familiar la que referencia, canaliza y remite a especialistas, así como la que da seguimiento al caso en los años posteriores a la detección.

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En la Ley de Salud Pública, pronta a ser aprobada en el presente mes de diciembre, no existe un apartado para la violencia de género, como muchas personas esperaban, esto hubiese sido consecuente con el trabajo que se ha venido desarrollando en cada uno de los cuerpos legales para que, a la hora de aprobar la irresponsablemente demorada Ley Integral sobre Violencia de Género, el ensamblaje con el resto de leyes y normas sea posible. Sin embargo, atiende el tema con más claridad que la Ley vigente.

No obstante, el artículo 128 del anteproyecto explicita que «el Ministerio de Salud Pública, en lo que le corresponde, diseña las estrategias de Salud para prevenir y atender los daños a la salud derivados de las manifestaciones de violencia, la recuperación de víctimas y victimarios y otros comportamientos sociales con impactos en la salud y el bienestar de las personas, las familias y la sociedad en general».

Habrá que esperar a la aprobación de la Ley y su puesta en práctica para descubrir qué nos trae el nuevo marco regulatorio y qué «estrategias» derivarán de este. Mientras tanto, solo queda asistir el conteo de feminicidios, un constante recuerdo de que en nuestro país queda mucho camino por recorrer para desenmarañar los diferentes ejes de opresión que se superponen, interceptan, coexisten, y caen con todo su peso sobre las mujeres.