La protección de la salud es un componente fundamental no solo del bienestar social y el desarrollo económico, sino de la paz y la seguridad mundial, puesto que se trata de expandir en toda su capacidad la calidad de vida de una persona y del grupo poblacional al que se circunscribe. Es por ello que la sanidad es uno de los objetos centrales de agendas políticas, promesas electorales, preocupaciones económicas y uno de los indicadores más sensibles del desarrollo de un país. La salud es, sobre todo, un asunto político. 

Algunas formas de la salud quedan en las márgenes del sector sanitario: las circunstancias en que las personas crecen, conviven, se reproducen, trabajan, descansan, mueren. Asuntos como la seguridad alimentaria, el empleo, la educación, la vivienda, si bien no son atendidos directamente por las batas blancas, influyen y modifican la salud de la población, es por ello que su discusión casi siempre es transdisciplinar. No se pueden corregir las inequidades en salud sin atender las grandes brechas de desigualdad social. 

Por esa razón el sistema sanitario de un país debe ser responsabilidad estatal para lograr una cobertura total, propósito que depende en gran medida de lograr un sistema sólido de financiamiento. Los sistemas sanitarios suelen gastar bastante más de lo que producen y se convierten en la piedra en el zapato de las grandes empresas, los sistemas financieros, bancos, y entidades en posición de ejercer como mercaderes de la salud humana, un negocio altamente lucrativo. 

El sistema sanitario de un país debe ser responsabilidad estatal para lograr una cobertura total, propósito que depende en gran medida de lograr un sistema sólido de financiamiento.

Mientras, las poblaciones empobrecidas, los inmigrantes, pueblos indígenas, mujeres, ancianidades y primeras infancias sufren los estragos de la mala gestión de la salud global. 

En pos de conseguir el añorado objetivo de la total cobertura sanitaria, los gobiernos se enfrentan a tres cuestiones fundamentales: ¿cómo financiar un sistema sanitario de cobertura universal?, ¿cómo proteger a la población de las consecuencias económicas del pago directo de los servicios?, y ¿cómo garantizar el uso óptimo de los recursos disponibles? 

Los obstáculos que aparecen en el camino a estas respuestas podrían resultar evidentes: en primer lugar la disponibilidad de recursos; ningún país, por muy rico que sea, le ha podido garantizar a su población el acceso total e inmediato a las mejores intervenciones y tecnologías para mejorar y prolongar su vida. Luego está la excesiva dependencia de los pagos directos en el momento en que las personas necesitan asistencia, ya sea por medicamentos, procederes u honorarios a los especialistas; todo esto a pesar de pagar un seguro médico que a veces hay que complementar con copagos que pueden ser formales o informales (como en el caso de Cuba). Esta simple cuestión impide que cada año millones de personas accedan a servicios sanitarios de calidad. 

Ningún país, por muy rico que sea, le ha podido garantizar a su población el acceso total e inmediato a las mejores intervenciones y tecnologías para mejorar y prolongar su vida.

El tercer obstáculo es el uso ineficaz y desigual de los recursos. Según la OMS y advirtiendo una estimación conservadora, en el mundo se desperdician, aproximadamente, el 40% de los recursos sanitarios. 

El camino hacia la cobertura universal es relativamente sencillo, al menos sobre el papel: los países deben recaudar fondos suficientes, reducir la dependencia de los pagos directos, y mejorar la eficiencia y equidad en los servicios.

El esquema básico de financiamiento de los sistemas sanitarios internacionales usualmente recae sobre los impuestos, la suscripción voluntaria a esquemas de seguros privados y el dinero que sobre ello gasta e invierte el Estado, junto al que le dedican organizaciones no gubernamentales y ayudas internacionales para el desarrollo. 

La OMS enfatiza la necesidad de mantener en el centro de los debates la universalidad y la gratuidad de los servicios médicos, cuánto cuesta y a quiénes les cuesta, más aún cuando las contribuciones privadas continúan siendo de gran peso en las formas de financiamiento. Las medidas neoliberales, que han renovado fuerzas con el auge de partidos de derecha, tienden a asfixiar las políticas sociales y recortar los presupuestos del sector de la salud y la asistencia social. Frente a ello las autoridades internacionales desaprueban una planificación del financiamiento de los sistemas de salud en la cual se recorte presupuesto , y reclaman la eliminación de barreras financieras de acceso a los servicios y el uso justo de los recursos disponibles. 

Apuntes para la recaudación de fondos

En aras de valorar cómo recaudar fondos nacionales, si se toman como referentes otros modelos de sistemas sanitarios, hay medidas más factibles que otras: aumentar la eficiencia de la recaudación de impuestos, que en un país con una economía tan precarizada como la cubana, y donde el sector informal es tan amplio, las dificultades prácticas para esta medida son demasiadas. 

En el caso hipotético de que la recaudación de impuestos fuera más certera y el Ministerio de Salud Pública (MINSAP) tuviera autonomía para disponer de ellos, los fondos servirían para prestar mejores servicios, o pagar por ellos en nombre de la población. 

La otra tendría que ser cambiar las prioridades de las inversiones estatales, un tema que en Cuba es igualmente problemático: la ejecución del plan de inversiones a partir del presupuesto del Estado, a pesar de que la biofarmacéutica y la exportación de servicios sanitarios (dentro y fuera de fronteras) representa una gruesa entrada de divisas al país, continúa deformado. 

Además, el Sistema Nacional de Salud (SNS) ha experimentado un proceso de descapitalización bastante significativo en los años recientes. Según los números oficiales del volumen de inversiones por clase de actividad económica, en el año 2021 se invirtió 20 veces más en «servicios empresariales, actividades inmobiliarias y de alquiler» —correspondientes en gran medida al turismo— que en «salud pública»; en 2022 se invirtió el 2% del volumen total; en el 2023 el 1.8%, y hasta junio del presente año, la inversión también era de 1.8%. Sin embargo, la OMS recomienda a los países de renta baja que las inversiones oscilen alrededor del 15% del total de su presupuesto estatal. 

La tercera medida a tener en cuenta es la financiación innovadora. El «Grupo de trabajo de alto nivel sobre financiación internacional innovadora de los sistemas de salud», una red que reúne iniciativas financieras, organismos de la Naciones Unidas y de la sociedad civil, incluyó entre sus propuestas, por ejemplo, el aumento de los impuestos sobre los billetes de avión, de las transacciones en divisas y el tabaco, en su lista de formas de recaudar fondos para la sanidad. 

Una tasa sobre las transacciones en divisas podría recaudar sumas considerables. Otras opciones podrían ser las tasas de solidaridad sobre una serie de productos y servicios, como las llamadas de telefonía móvil, bonos vendidos a la diáspora con el objetivo claro de contribuir a la sanidad pública, etc. 

Todos los impuestos tienen algún tipo de efecto distorsionador sobre la economía y enseguida encontrarán oposición, pero corresponde a los gobiernos establecer sus límites. En este sentido, pueden explorarse impuestos sobre productos perjudiciales para la salud, una medida que tiene doble beneficio: la reducción del consumo y, al mismo tiempo, recaudar más fondos. Estos productos son sobre todo tabaco y alcohol (otros países incluyen bebidas azucaradas, grasas saturadas, etc.). 

Pueden explorarse impuestos sobre productos perjudiciales para la salud, una medida que tiene doble beneficio: la reducción del consumo y, al mismo tiempo, recaudar más fondos.

La política antes descrita se convierte en una win win situation: se estima que el presupuesto disponible luego de aplicar de forma eficaz esta medida crece en un 25% mientras que los niveles de consumo, en dependencia de las características de cada grupo poblacional, descienden aproximadamente un 10%. El dinero recaudado a partir de una medida así debería destinarse exclusivamente a la sanidad, pero en el caso de que se haga solo parcialmente, es posible suponer que el acceso a los servicios también mejoraría de forma notable.

Debido a que las propuestas que conforman guías internacionales pretenden ser universales, su realidad cambia bastante cuando se aterrizan sobre una región determinada. América Latina, por ejemplo, no tiene en este aspecto un comportamiento homogéneo. Si contrastamos al Sistema de Salud cubano con el de Brasil o México, cuyos indicadores de desigualdad en el acceso y la cobertura condujeron a mayores efectos negativos durante la pandemia, resultará que el cubano es bastante superior en diseño y estrategias. 

Si buscamos en las estadísticas de la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL) sobre la base de la información oficial de gastos sociales, podemos concluir que la mayor parte de estos son administrados y operados por los ministerios del sector y los programas médicos de los sistemas de seguros. A su vez, estos son nutridos por los ingresos generales del gobierno central, por los fondos de los sistemas de seguro social y los impuestos destinados específicamente al sector. Los gastos directos que realiza cada núcleo familiar, en forma de pagos por servicios médicos para la compra de medicamentos y otros insumos, son un estrato fundamental en el equilibrio público/privado del financiamiento de los servicios sanitarios en la región.

Uno de los principales problemas en el caso de Cuba es que el MINSAP no tiene la autonomía suficiente para elaborar estrategias que le permitan recaudar más fondos nacionales, sino que depende del Ministerio de Finanzas, del Ministerio de Economía y Planificación, del Consejo de Estado, incluso del Ministerio de Comercio Exterior, en dependencia de la envergadura de los servicios.  

Uno de los principales problemas en el caso de Cuba es que el MINSAP no tiene la autonomía suficiente para elaborar estrategias que le permitan recaudar más fondos nacionales.

En Cuba, la estructura del Sistema de Salud responde a un modelo centralizado. Cuenta con tres niveles administrativos: las direcciones de salud municipal y provincial se supeditan a la dirección nacional. De forma paralela, estas se subordinan (desde el punto de vista administrativo) a las respectivas asambleas del Poder Popular, de quienes reciben el presupuesto, el abastecimiento, la fuerza laboral, el diseño y la planificación de estrategias. Esto garantiza que en los servicios de salud solo participen agentes estatales, como única herramienta para la conservación de un sistema público uniforme para todos los cubanos. Es el presupuesto del Estado el que incide en el financiamiento de cada uno de los eslabones del sector. El ministerio, con la debida aprobación del Consejo de Estado, distribuye los fondos entre los distintos niveles y unidades de atención a través de las asambleas provinciales y municipales.

Sobre lo público y lo privado

Incorporar al sector privado en los servicios sanitarios es un dilema ético, ideológico más que económico para los países que, como Cuba, han hecho bandera de la salud completamente pública, gratuita y universal. Ciertamente el esquema actual funcionó por mucho tiempo, cuando la inversión era prioridad, y la solidez en la formación profesional era suficiente para que la exportación de servicios médicos y la industria biofarmacéutica nutriera al sector con grandes sumas de divisas, a pesar de las sanciones norteamericanas que, dicho sea de paso, según el «Informe contra el bloqueo» presentado por Cuba ante la ONU, los daños acumulados a los servicios de salud durante más de seis décadas ascienden a 3 mil 625 millones 840 mil 594 dólares. 

Hoy el panorama ha cambiado, y las inversiones del Estado en salud y la asistencia social son evidencia de que no es una prioridad; tampoco hay asociaciones fuera del MINSAP que reclamen por ello. En la actualidad SNS no puede sostener la demanda de su población y padece de todas las problemáticas que los expertos definen como grandes barreras para la cobertura sanitaria adecuada: no hay fondos suficientes, ha aumentado la dependencia de los pagos directos de las familias cubanas y no hay servicios eficientes ni equitativos. 

En la actualidad SNS no puede sostener la demanda de su población y padece de todas las problemáticas que los expertos definen como grandes barreras para la cobertura sanitaria adecuada.

Una anotación se hace necesaria por lo particular del caso cubano: los gastos directos se hacen sobre todo en el mercado informal, que es una pesadilla para las autoridades sanitarias, pues no hay control sobre la compra, venta o intercambio de enseres, convirtiéndose en caldo de cultivo para la corrupción, los precios abusivos, la falta de control de calidad farmacológica y de vigilancia, incluso sobre los medicamentos de uso intrahospitalario y de alto riesgo. 

Lo peor es que muchos de estos insumos salen de las propias instituciones sanitarias estatales. Luego, los gastos domésticos directos aumentan cuando hay que pagar una analítica, por ejemplo, o un servicio médico, u honorarios —ya sea en metálico o mediante la compra de un «regalo»— al doctor que atiende…, pero no queda ahí: las familias tienen que costear la transportación para mover a la persona enferma de la casa al hospital, a sus acompañantes, dejar de trabajar para ejercer como cuidadores, lograr conformar una dieta apropiada para los días de padecimiento y convalecencia, entre otros dilemas.

No se sostiene un sistema sanitario basado en la corrupción de servicios e insumos, en gastos directos de la población, en descapitalización e ineficiencia. Bajo estas condiciones un sistema sanitario colapsa.

Habría que estudiar muy bien la posibilidad de regular ese mercado informal que inunda los servicios públicos e incorporar al sector privado de formas que solo alivien la situación, y no que sustituyan el papel del Estado. Lo primero sería eliminar los impuestos aduaneros sobre los insumos médicos, una medida que se planifica reactivar el 30 de septiembre de 2024; habría que quitarle el apellido de «excepcional» mientras el sistema sanitario cubano esté sumergido en la actual crisis, regular qué medicamentos entran y salen, y permitir únicamente los que no son de alto riesgo, de uso intrahospitalario y que BioCubaFarma no puede hacerse cargo de su producción. 

Regular ese mercado informal que inunda los servicios públicos e incorporar al sector privado de formas que solo alivien la situación, y no que sustituyan el papel del Estado.

Si lo pensamos de otra manera, se podría poner un impuesto a la persona que los entra a Cuba con fines comerciales, y bajo ninguna circunstancia gravar los insumos que entran a Cuba para nutrir los utilísimos canales de donación (en todo caso ordenarlos y verificar que efectivamente sea solo para este fin). 

Regular y fiscalizar entonces la comercialización de los medicamentos que cumplen ciertos requisitos legales. En el caso de medicamentos que por su costo de traslado, por la conversión de pesos cubanos a divisas y por sus gastos intermedios excedan los precios previamente estipulados por las autoridades estatales, sería el Estado y no la gente, el encargado de pagar ese diferencial. 

Podría ponerse en práctica, además, una financiación selectiva por parte del Estado en dependencia de la duración del tratamiento, la gravedad y las secuelas de las distintas patologías, las necesidades específicas de ciertos colectivos, el valor terapéutico y social del medicamento y la relación costo/beneficio.  Esto aliviaría la carencia y frenaría que muchos insumos salgan de las instituciones estatales hacia el mercado informal. 

Además, habría que regular y definir claramente las funciones y requisitos para que una persona comercialice insumos médicos, entre lo que debería estipularse que tengan un origen probado y que en ningún caso sea de fabricación nacional. También se podrían tomar medidas con las personas que se hacen titulares de estos servicios, brindarles un espacio en la disposición de farmacias estatales (en este tema la distribución geográfica, densidad demográfica y dispersión de la población es un asunto importante) y controlar la calidad, mediar en los precios (que por supuesto serán en pesos cubanos), puntualizar el volumen de insumos que puede vender una misma persona (asegurando que solo pueda ser titular de un establecimiento y no más) y asegurar que los orígenes sean diversos, pues una sola empresa no debería introducir a Cuba cantidades ingentes de insumos, ni distribuir a varios establecimientos. 

Este tema implicaría que una comisión experta lo estudiara a detalle, puesto que en cuestiones de servicios sanitarios la dispensarización de sustancias farmacológicas es una de las más complejas áreas para regular en cuanto a su situación jurídico administrativa. 

La otra forma en la que las pequeñas y medianas empresas privadas pudieran impactar positivamente en el sector sanitario es en la logística. Ellas tienen potencial para garantizar a las instituciones públicas los insumos de uso habitual: papel, guantes, gasas, algodón, jeringas, mueblería, gestión de sus residuos sólidos, servicios de construcción, de informatización, servicios de limpieza, etc. Actualmente, todos ellos conforman, más allá de lo que se podría pensar, un grave problema para el sistema sanitario cubano. 

Una variante que pudiera valorarse es que empresas privadas gestionen, con el debido control estatal, una parte del transporte sanitario (servicio de ambulancias), otro nicho actual para la corrupción y que es fundamental cuando se habla de accesibilidad de los servicios, cobertura y equidad. 

Por otra parte, los servicios de cuidados (que han comenzado a privatizarse) y de rehabilitación, serían un punto de convivencia para ambos sectores, ya que no incurren en gastos directos en el momento de una urgencia y cuyo mantenimiento es menos complejo jurídicamente, además de que en Cuba actualmente estos servicios son muy precarios.

Todo ello, y lo remarco, debe ocurrir bajo legislaciones apropiadas, con suma experticia y con la asesoría de organizaciones internacionales que tienen representación en Cuba, como la OPS, la Unión Europea, mediCubaSuiza y otras cuya ayuda al pueblo cubano ha sido sostenida en el tiempo. Además, debería siempre mantenerse el control de la administración pública y tener en cuenta que de incluir a los privados en un sector como el sanitario, difícilmente se regresa. O sea, habría que asumir un gran cambio en nuestro proyecto de país y procurar que la administración pública le sea suficiente, lo cual debería contar con la democratización de las decisiones y la fiscalización de la ciudadanía, la transparencia y el diálogo. 

debería siempre mantenerse el control de la administración pública y tener en cuenta que de incluir a los privados en un sector como el sanitario, difícilmente se regresa.

La Constitución de la República de Cuba retoma en su artículo 72 a la Salud Pública como un derecho inalienable de todas las personas. Asimismo otorga al Estado la responsabilidad de garantizar el acceso, la gratuidad y la calidad de los servicios de atención, protección y recuperación, y ello se complementa con la nueva Ley de Salud Pública de forma explícita. 

Es sabido que la privatización de los sistemas sanitarios independientes de la administración pública representan una amenaza a la salud poblacional y a la equidad en el acceso a los servicios. No alivia, sino que detrae recursos del sector público, y la naturaleza empresarial enfoca a los prestadores hacia el lícito lucro económico, lo que puede derivar en prácticas de gestión que traten de aminorar gastos e incrementar ingresos, y por tanto, afectar la calidad de los servicios. 

Enlazada en su raíz con la pobreza, la privatización de algunos de los servicios sanitarios sobre las condiciones actuales de Cuba sin la adecuada planificación, sería un camino certero a la agudización de la desigualdad social, cuyas consecuencias son peores para los sectores más vulnerables y nos alejan del país con el que soñamos. Urge entonces encontrar vías factibles para recuperar la deteriorada situación sanitaria del país, sostener las demandas de la gente y retomar indicadores de salud que reflejen un mejor vivir.

Muchos son los estudios que avalan y confirman que la salud pública puede ser eficiente, incluso económicamente, pero las disposiciones políticas y económicas que hay que hacer para ello ensombrecen el panorama. Lo cierto es que una población más enferma será una población más pobre y viceversa. Adaptarse a los tiempos significa mucho estudio, conocimiento de la ciudadanía a la que se le proyecta un futuro, y sobre todo, mucho diálogo, asociatividad y transparencia.